ضربه حنجره
ضربه هاي حنجره غير شايع هستند وانواع ضربه غير تيز ( Blunt ) شامل برخورد به داشبورد اتومبيل ، پيچيدن طناب ياكراوات يا روسري به دور گردن ،خفه كردن و نظاير آن مي باشد ضربه هاي نفوذي (PENETRATING ) و آسيبهاي تنفسي ناشي از گازهاي داغ يا سوزاننده يا بلع مواد داغ يا سوزاننده از علل ديگر صدمات ترو ماتيك حنجره هستند.
ضربه هاي Blunt حنجره بيشتر در اثر تصادفات اتومبيل بوده كه با بستن كمريند ايمني و كاهش و محدوديت سرعت كمتر شده است ولي در مقابل ضربه هاي نفوذ ي كه ناشي از نزاع و جنگ مي باشد روز بروز افزايش مي يابد.
در زخم هاي نفوذي ، بايد به فكر آسيب عروق بزرگ و اعصاب و مري باشيم . گلوله هاي شكاري و جنگي آسيب نسوج اطراف مسير گلوله زيادتري ايجاد ميكنند. شايعترين آسيب هاي حنجره امروزه در اثر انتوباسيون تروماتيك يا طولاني مدت مي باشد .
آسيب هاي ناشي از تنفس هواي داغ كمتر ديده ميشود زيرا با ورود هواي داغ تنفس متوقف ميشود.آسيب هاي ناشي از بلع مواد داغ يا اسيدي يا قلياني( به شكل تصادفي يا به قصد خودكشي ) در قسمت سوپراگلوت بيشتر مشهود است ( رفلكسي گلوت بسته ميشود و آسيب گلوت به پائين كمتر است ) علائم صدمات ضربه اي شامل تنگي نفس ،ديسفوني، آفوني ،درد گلو،هموپتيزي و ادينوفاژي مي باشد.
درمعاينه فيزيكي تغيير شكل اسكلت حنجره، انواع صدمات پوستي جلوي گردن ،كرپيتاسيون پوست ، دردناكي حنجره در لمس وادم ياهماتوم يا پارگي مخاطي يا بي حركتي طناب صوتي يا وجود قطعات شكسته غضروف حنجره در لومن حنجره يادر رفتگي آرتينوئيد يا كندگي طناب صوتي را ممكنست در لارنگوسكپي غير مستقيم (يا آندوسكوپي فلكسيبل) مشاهده كرد.
انواع آسيب هاي حاصل از ضربه هاي خارجي يا داخلي حنجره شامل ادم، ارتيم ، هماتوم ، پارگي مخاط حنجره ،در رفتگي آرتينوئيد ، پارگي طناب صوتي ، شكستگي غضروفهاي تيروئيد يا كريكوئيد و جدا شدگي كريكوئيد از رينگ هاي تراشه ( فوق العاده كشنده است ) مي باشد.
غضروف در كودكان نرم است و شكستگي معمولاً خطي ميشود ولي در بزرگسالان به جهت كلسيفيكاسيون غضروفها چند تكه ميشود. در موارديكه ادم و هماتوم مانع از مشاهده حنجره ميشود، لارنگوسكپي غير مستقيم و فلكسيبل كار برد ندارد و از سي تي اسكن سود مي جوئيم . در تروماهاي نفوذي بايد به آسيب عروقي و مري مد نظر باشد و با آندوسكپي و راديوگرافي با ماده حاجب بررسي شوند.
درمان تروماهاي حنجره :
در هر تروماي حنجره مثل هر تروماي ديگر بايد اصول كلي زير مورد توجه قرا رگيرد.
- ساكشن دهان وحلق و در صورت ديسترس تنفسي يا اغما بايد با انتوباسيون (در صورت نبودن انسداد هوايي شديد يا پارگي مخاطي وشكستگي هاي غضروفهاي حنجـره )يـا تراكئـوتـومي ( امكانات و تجهيزات بيهوشي و اتاق عمل براي عمل فوق ضروريست ) راه هوايي مطمئن ايجاد كرد.در صورتيكه پارگي گردن و آسيب تراشه باشد بايد تراكئوتومي از محل آسيب ديده ناي صورت گيرد.
- معاينه حنجره در هر تروما به منظور تشخيص و درمان زودرس حنجره ( كه نتايج خوبي را بدنبال دارد) ضروريست زيرا درمان موارد فراموش شده نتيجه مطلوبي نخواهد داشت .
- توجه به مهره هاي گردني در هر تروما( بخصوص در تروماي حنجره) بايد داشته باشيم.
- داشتن وريد مناسب و رساندن مايعات مكفي به بيمار ضروريست.
- ارزيابي و كنترل خونريزي ها (كه در ضربه هاي نفوذي گردن با همو پتيزي يا هماتمز يا هماتوم فزاينده در گردن تظاهر ميكند) بايد صورت گيرد.
- در صورت وجود وضع غير ثابت ( UNSTABLE) بيمار جراحي مربوط به گردن يا قفسه صدري يا شكم يا CNS يا اندامها بايد صورت گيرد.
- در صورت ثابت شدن وضع بيمار ( STABLE ) بايد راديوگرافي مهره ها و قفسه صدري و آنژيوگرافي ( در زخم هاي نفوذي گردن ) صورت گيرد.
- اگر بيمار تراكئوتومي شده باشد بايد آندوسكپي صورت گيرد و صدمات حنجره و مري و حلق ارزيابي شود. اگر پارگي مخاط و بيرون زدگي غضروفهاي حنجره مشاهده شد بايد جراحي انجام شود ( جراحي شامل فيكس كردن غضروفهاي شكسته ، ترميم مخاطي ،استنت حنجره ميشود).
- در صورتيكه علائم حنجره محدود به ادم واكيموز و هماتوم باشد بايد سي تي اسكن انجام شود .اگر شكستگي غضروفهاي حنجره با جابجائي همراه باشد جراحي ضروري است .
- در صورتيكه علائم فقط محدود به ادم و ارتيم يا هماتوم باشد بايد درمان كنسرواتيو صورت گيردو بيمار تحت نظر باشد.
- درمان كنسرواتيو شامل بخور سرد ، استروئيد ، آنتي بيوتيك وسيع الطيف واستراحت صوتي مي باشد.
صدمات يا تروژنيك حنجــــره
- تروماي ناشي از انتوباسيون :
آسيب هاي ناشي از انتوباسيون بعلت عدم مهارت لوله گذاري يا لوله گذاري در شرايط نامساعد ( چه از نظر وضعيت دادن به بيمار ناشي از وضعيت آناتوميك و چه از نظرعدم امكان وضعيت دادن مناسب لوله گذاري به علت آسيب هايي مثل آسيب هاي مهره اي و چه به علت وضعيت آناتوميك دندانها يافكين يا زبان يا حلق و حنجره ) بوجود مي آيد
آسيب هاي ناشي از انتوباسيون شامل در رفتگي كريكوآرتينوئيد ،آسيب طنابهاي صوتي و پارگي مخاط حنجره ميشود.
آسيب حنجره ناشي ار انتوباسيون ميتواند به علت انتخاب لوله نامناسب باقطر راه هوايي بيمار باشد. علت ديگر آسيب حنجره ناشي از لوله تراشه ميتواند به دليل عدم بيهوشي عميق در مدت بيهوشي باشد كـه ميتوانـد در سطح مـديال زائده وكاليس غضروف آرتينوئيد زخم و نهايتاً گرانولوماي تماسي ايجاد نمايد.
انتوباسيون طولاني مدت ( بيش از 2-7 روز ) ميتواند به جهت تماس لوله آندوتراكئال با حنجره يا CUFF لوله به حنجره و ناي آسيب وارد نمايد.
عوامل موثر در آسيب انتوباسيون طولاني مدت شامل شكل لوله ( لوله انعطاف پذير بهتر است ) ، جنس لوله ( جنس RUBBER آسيب زاست )، اندازه لوله (لوله كوچك يا بزرگ نسبت به قطر حنجره آسيب زا هستند ) ، وجود ضايعه در حنجره ( مثل GERD, CROUP يا ساير علل التهاب ) ، وجود ديس فونكسيون موكوسيليري ، وجود بيماريهاي حاد و مزمن در بيمار ( مثل نارسايي قلب و ريه و كبد و كليه ….) ، وجود لوله نازوگاستريكCUFF, لوله (نوع حجم بالاوفشار پائين كمتر آسيب مي زند)و لوله گذاري در بچه هاي زير دو سال( بايد نوع بدون CUFF با شد) ميشود.
پاتولوژي هاي ناشي ار انتوباسيون طولاني شامل :
- پرخوني و ادم و زخم هاي سطحي كه نهايتاً بهبود پذيرند.
- ادم و زخم ساب گلوت كه منجر به تنگي ساب گلوت ميشود.
- بافت گرانولاسيون روي زائده وكاليس آريتنوئيد يا بهبود مي يابد يا فيبروزه ميشود و يا چسبندگي اينترا آريتنوئيد بوجود مي آورند.
- زخم آنولر درگلوت خلفي منجر به تنگي گلوتيك خلفي ميشود.
- صدمات حنجره ناشي از لارنگوسكوپي و برونكوسكپي وازوفاكوسكپي ريژيد مثل صدمات ناشي از انتوباسيون مي باشند.
