تومورهاي بدخيم حنجره
- اسكواموس سل كارسينوما :
95% كانسرهاي حنجره را شامل ميشود . 2/3% كانسر مردان و 4/0% كانسر زنان راتشكيل ميدهد . احتمال كانسر همزمان با آن 8-4% و كانسر ثانويه متاكرونوس 20-15% ا ست در سنين 60-50 شايعتر است . نسبت ابتلاي مرد به زن ¼ است .
عوامل مرتبط با كانسر حنجره شامل تنباكو ،الكل ،ابتلا به پاپيلوويروسها ، سابقه راديو تراپي و سابقه كانسر نواحي ديگر سرو گردن ميشود.
59% موارد كانسر گلوتيك و 40% موارد سوپرا گلوتيك و1% ساب گلوتيك مي باشد. 60% را موارد تومور بدون متاستاز لنفاوي و دور دست است و 25% موارد كانسر حنجره با متاستاز لنفاوي در موقع تشخيص همراه است و 15% موارد كانسر حنجره موقع تشخيص با متاستاز لنفاوي ودور دست همراه است .
حنجره به سه قسمت سوپراگلوتيك و گلوتيك و ساب گلوتيك تقسيم ميشودو قسمتهاي فوق از طريق فضاي پاراگلوتيك (امكان بسط تومور از يك قسمت به قسمت ديگر را دارند) بهم ارتباط دارند .
قسمت سوپرا گلوت شامل اپي گلوت ، چين هاي آري اپيگلوتيك ، طنابهاي صوتي كاذب و آرتينوئيد ها ميشود قسمت گلوت شامل طناب صوتي حقيقي است كه در جلو تا 10 ميلي متر زير لبه آزاد طناب صوتي ودر عقب تا 5 ميلي متر زير لبه آزاد طناب صوتي ادامه دارد ميشود.
ونتريكول حنجره مرز بين سوپراگلوت و گلوت مي باشد و در بالا به سطح زير طنابهاي صوتي كاذب ودر پائين به سطح فوقاني طناب صـوتـي حقـيقي مـحـدود مـيشود ودر سـطح جـانـبـي مخاط و نتريكول مستقيماً به پريكوندر غضروف تيروئيد تكيه دارد.
قسمت ساب گلوتيك از زير ناحيه گلوتيك شروع و به لبه تحتاني كريكوئيد ختم ميشود. زير مخاط ناحيه سوپراگلوت را بافت هم بند متراكمي به نام مامبران كوادري آنگولر تشكيل ميدهد كه سدي در راه نفوذ تومور به نسوج عمقي تر مي باشد و زير مخاط ناحيه گلوت و ساب گلوت را بافت همبند متراكم ديگري به نام كونوس الاستيكوس ( مامبران تري آنگولر ) تشكيل ميدهد.
ناحيه ونتريكول فاقد بافت هم بند متراكم زير مخاطي است و لذا تومور در اين ناحيه به راحتي به عمق حنجره نفوذ پيدا مي كند. فضاي پشت مامبرانهاي فوق را فضاي پاراگلوتيك گويند كه ونتريكول بـا آن فضـاهـا ارتباط مستقـيم دارد و تومور د راين ناحيه براحتي به سه قسمت حنجره بسط مي يابد.
تـومورهاي سوپرا گلوتيك ناحيه اپي گلوت ميتواند از محل عبور عروق ( در دو سطح اپي گلوت ) به فضاي پره اپي گلوتيك ( حاوي چربي است ) نفوذ واز اين فضا به قاعده زبان انتشار يابند. انـواع پـاتـولوژي اسكواموس سل كارسينوما برحسب نفوذ در نسوج و تغييرات سلولي شامل، كراتوز ( پره كانسرو)، ،كراتوز با آتي پي سلولي ،اسكواموس سل كارسينوما اين ساتيو ( ماميران بازال مخاط مورد تهاجم قرار نگرفته باشد) ،اسكواموس سل كارسينوما با تهاجم سطحي ( تا حدودي مامبران بازال درگير تومور است ولي نسوج زير سالم است ) و اسكواموس سل كارسينوما مهاجم ( عضلات ونسوج عمقي تر گرفتار هستند ) ميشود.
اسكواموس سل كارسينوما برحسب افتراق سلولي به سه GRADE زير تقسيم ميشوند:
- Well Differntiated Carcinoma
- Moderately Differntiated Carcinoma
- Poorly Differntiated Carcinoma
واين GRADING در پيش آگهي بيماري موثر است . سوپرا گلوت وساب گلوت سرشار از عروق لنفاوي بوده و با ارتباط لنفاتيك دو طرفه همراه هستند .لذا متاستاز لنفاوي كانسرهاي نواحي فوق شايع است .
اكثراً تومورهاي ناحيه سوپراگلوت به شكل قارچي و گلوتيك شكل انفيلتراتيو و ساب گلوت شكل السراتو دارند.
STAGING اسكواموس سل كارسينوما حنجره برحسب محل و وسعت انتشار تومور و متاستاز لنفاوي و متاستاز دور دست به 4 گروه تقسيم ميشوند كه در جدول ملاحظه ميفرمائيد
علائم بيماري : گرفتگي صدا ( در نوع گلوتيك علامت زودرسي مي باشد و سبب تشخيص تومورهاي گلوتيك درمراحل اوليه بيماري ميشود) مي باشد و در هر گرفتگي صدا بيش از سه هفته بايد به بدخيمي مشكوك شد ( بخصوص د رافراد با عوامل ريسكي همراه ) . تومورهاي بزرگ سوپراگلوت در حجم بالا سبب تغييرصدا به شكل HOT POTTATO VOICE مي شوند. ديسفاژي در مواردي كه ناحيه پست كريكوئيد گرفتار باشد وجود دارد و علامت دير رس بيماري است . انسداد راه هـوايـي بـه جهت تشخيص دير رس تومورهاي سوپراگلوت و ساب گلوت بوجود مي آيد و گاهي عفونت يا خونريزي تومور سبب حجيم تر شدن تومور وتنگي تفس شديدو ناگهاني ميشوند.
گلودرد مزمن از علائم تومور سوپرا گلوت است و توسط بيمار و يا پزشك بعنوان بيماريهاي التهابي درمان ميشوند و معاينه حنجره فراموش ميشود و لذا ذر هر گلو درد بيش از سه هفته بايد به تومور حلق و يا حنجره مشكوك باشيم. گوش درد ريفرال جزو علائم دير رس بيماري است و در ابتلاي سينوس پيريفرم مشاهده ميشود. درمعاينه بايد زنجيره هاي لنفاوي گردني شامل مثلث قدامي وخلفي گردن دو طرف و گره لنفاوي دلفين (روي مامبران كريكوتيروئيد) و گره هاي لنفاوي پاراتراكئال و پره تراكئال معاينه شوند و نيز غده تيروئيد از نظر انتشار تومور به تيروئيد يا تومور اوليه ديگر همراه بايد معاينه شود.
اسكلت حنجره و مامبران هاي كريكوتيروئيد و تيروهيوئيد و قاعده زبان بايدلمس و مشاهده شود. عدم حس كرپيتاسيون در حركات جانبي حنجره بروي مهره ميتواند نشانه گرفتاري ناحيه پست كريكوئيد باشد.در معاينه حلق و حنجره بايد محل تومور و انداره آن وميزان انسداد راه هوايي و محدوديت حركات طنابهاي صوتي و آرتينوئيد ها با لارنگوسكپي غير مستقيم يا تلكسوپ و يا فيلكسيبل ارز يابي شود
ريه و كبد و استخوانها و ساير سيستمها از نظر وجود تومور اوليه همراه ديگر يا متاستاز دور دست بايد بررسي شود . تحت بيهوشي عمومي و لارنگوسكپي ريژيد و تلسكوپ و ميكروسكپ وسعت ضايعه ارزيابي ميشوند و بيوپسي از تومور بعمل مي آيد تا تشخيص مسجل شود.
فسفاتاز آلكالن و آنزيمهاي كبدي جهت بررسي متاستاز دور دست انجام ميشود و راديوگرافي قفسه صدري بعمل آمده (در موارد مشكوك سي تي اسكن ريه انجام ميشود).وسي تي اسكن و M.R.I در توسعه اكسترا لارنژه ال تومور به فضاي پره اپي گلوتيك ، قاعده زبان، تيروئيد، عضلات گردن ، مهره هاي گردني و عضلات جلوي مهره ها را مشخص مي كند.
ساير بدخيمي هاي حنجره :
- ساركوما ها :
شامل كندروساركوما ، فيبروساركوما ، كاپوسي ساركوما مي شوند. كندروساركوما شايعترين ساركوما هاي مي باشد و بيشتر كريكوئيد وتيروئيد را گرفتار ميسازد و تفاوت آن با كندروما فقط در مشي باليني مي باشد ( در كندرو ساركوماها ئي كه شكل ميكروسكپي آن شباهت به كندروما دارد).
- لنفوما بيشتر در سوپراگلوت ملاحظه ميشود.
- تومورهاي با منشا غدد بزاقي
شامل سيلندروما ، آدنوكارسينوما ، موكواپي درموئيد كارسينوما ميشوند كه در نواحي سوپراگلوت و ساب گلوت ديده ميشوند.
- تومورهاي نورو آندوكريتي
شامل كارسينوئيد كارسينوما ، آتي پيكال كارسينوما و كارسينوماي سلولهاي كوچك ميشود.
درمان كانسرهاي حنجره
درمان ساركوماها عموماً جراحي مي باشد. درمان اسكواموس سل كارسينوما حنجره برحسب وسعت تومور ، متاستاز لنفاوي ، متاستاز دور دست، بيماريهاي همراه در بيمار ، وضعيت خانوادگي ، اقتصادي ، اجتماعي ، فرهنگي و روحي وامكانات و ابزار جراحي و راديوتراپي و شيمي درماني و مهارت هاي گروه درماني متغير مي باشد.
درمانهاي جراحي :
1- جراحي هاي آندوسكپيك : شامل STRIPPING ( در مرحله IN SITU ) ، كوردكتومي با ليزر )در مرحله T1 طناب صوتي ، رزكسيون اپي گلوت قسمت سوپرا هيوئيد در تومور لبه آزاد اپي گلوت ) مي باشد.
2- جراحي هاي پارشيل لارنژكتومي : شـامـل نـوع افقي ( درتومورهاي سوپرا گلوتيك ) ، انواع لاترال عمودي ( شامل لاترال و فرونتو لاترال ) ميشود.
3 – لارنژكتومي تـوتـال د رمورد پيشرفته بيماري كه آريتنوئيد يا ساب گلوت يا T4 بيماري صورت مي گيرد.
غدد لنفاوي گردن درتومورهاي سوپرا گلوت بطور انتخابي و دو طرفه همراه تومور حنجره خارج ميشوند.
درمواردي كه گره لنفاوي مثبت باشد ديسكسيون لنفاوي گردني راديكال بعمل مي آيد. در تومور هاي ساب گلوت وسينوس پيريفرم لوب طرف مبتلاي تيروئيد وايستم تيروئيد همراه خارج ميشود.
درتومورهاي ساب گلوتيك غددلنفاوي جانبي ناي ( پاراتراكئال ) و پره تراكئال نيز همراه حنجره خارج ميشوند.
درمان اول هميشه در اسكواموس سل كارسينوماي حنجره جراحي مي باشد مگر اينكه بيمار تمايل نداشته باشد يا جراحي طولاني مدت براي بيمار ريسك بالايي داشته باشد.
راديوتراپي انتخاب دوم مي باشد ودر مراحل اوليه بيماري ( نتايج مشابه جراحي دارد )، شيمي درماني همراه جراحي و يا راديوتراپي چه قبل از عمل و چه بعد از آنها سبب كاهش احتمال متاستاز دور دست و كاهش احتمال پيدايش كانسرهاي اوليه ديگر ميشود و نيز سبب افزايش حساسيت سلولهاي سرطاني به اشعه ( بخصوص سيس پلاتيتوم ) ميشود.
وضعيت صدا بعد از لارنژكتومي : در 50% موارد بيماران قادر به تكلم بوسيله صـداي مـروي(Esophageal Voice ) مي باشندكه اين صدا يك اكتاو پائين از صداي نرمال است
درمواردي كه تكلم مروي كارساز نباشد ميتوان از الكترولارنكس استفاده نمايند.
توانبخشي ديگر براي تكلم استفاده از پروتز حنجره مي باشد كه از لحاظ فركانسي اكتاو پائين تر از صداي طبيعي بوده ولي با هرنفس كلمات زيادتري را نسبت به تكلم مروي خواهند داشت .
